Незрелая иммунная система детей реагирует на ВИЧ-инфекцию совсем не так, как это происходит у взрослых. У некоторых заболевание быстро прогрессирует, однако в большинстве случаев ВИЧ-инфекция у детей переходит в фазу СПИД через такой же промежуток времени, как и у взрослых, или немного медленнее. Отсутствие развитого иммунитета к различным патогенным микроорганизмам означает, что дети составляют группу повышенного риска развития оппортунистических инфекций, и им чаще требуется неотложная помощь врача.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения от одного до двух миллионов детей в мире являются ВИЧ-положительными. При возрастающем количестве женщин в Азии, Африке и Америке, которым передался вирус в результате гетеросексуальных контактов, продолжает стремительно увеличиваться число детей, рожденных с ВИЧ.

Лучшая защита ребенка от ВИЧ - профилактика передачи вируса самой матери. Но даже если у будущей матери уже есть ВИЧ, существуют способы снижения риска передачи вируса ребенку.

Диагноз

В возрасте до 18 месяцев наличие антител к ВИЧ в крови младенца, рожденного от ВИЧ-положительной матери, может указывать всего лишь на то что у матери есть ВИЧ и на наличие пассивно приобретенных материнских антител. У таких детей для диагностики ВИЧ применяются дополнительные анализы, например, на ВИЧ-антигены, ПЦР (полимеразная цепная реакция) и другие, хотя они не гарантируют полную достоверность результата. Чувствительность теста ПЦР при рождении составляет менее 30%, однако при достижении 3-месячного возраста у детей, которые находятся на искусственном вскармливании, этот параметр достигает 100%. Целесообразно после получения первого положительного результата дождаться положительного результата исследования второй пробы.

На вероятность наличия ВИЧ у детей также могут указывать некоторые клинические симптомы, например:

• Пневмонцистная пневмония
• Негнойный паротит
• Эзофагиальный кандидоз
• Саркома Капоши (редко)
• Многоочаговый опоясывающий лишай
• Лимфоидный интерстициальный пневмонит
• Гиперглобулинемия невыясненной этиологии

А также, хотя с меньшей вероятностью:

• Значительная задержка развития
• Хронический понос
• Нефротический синдром
• Стойкий оральный кандидоз
• Кардиомиопатия
• Частые, плохо поддающиеся лечению бактериальные инфекции
• Иммунная тромбоцитопения
• Внелегочной туберкулез
• Внеполостной легочный туберкулез и некоторые другие

Выведение вируса из организма ребенка

Еще в 1995 году авторский коллектив во главе с доктором Брисоном (Bryson) сообщил о случае самопроизвольного выведения ВИЧ у одного ребенка. На протяжении первых 3 месяцев жизни у ребенка был диагностирован ВИЧ на основании положительного результата исследования вирусной культуры и ПЦР-тестов. При повторном обследовании в возрасте 1 года этот же ребенок демонстрировал отсутствие ВИЧ. В возрасте 5 лет ребенок продолжал чувствовать себя хорошо и его анализы показывали отрицательные результаты.

Недавние сообщения также подтверждают наличие таких детей в Европе и США. Эти дети не показывали положительной реакции на антитела при снижении в их крови количества материнских антител к вирусу. Исследование в Нью-Йорке позволило описать 105 таких случаев, включая трех детей, у которых было не менее пяти положительных результатов исследований на ВИЧ при помощи ПЦР-тестов и которые показывали отрицательный результат исследования ВИЧ-культуры. Один подобный случай также был описан в австралийской группе. Эти исследования подтверждают, что не менее чем у 3% младенцев с перинатальной передачей ВИЧ может выводиться после рождения.

Не менее 25% детей, у которых бвыявлен ВИЧ на основании вирусологических критериев, впоследствии могут быть признаны ВИЧ-отрицательными. Не существует точных методов выявления таких детей на ранних сроках жизни. Младенцы, рожденные ВИЧ-положительными женщинами, с первоначальным подозрением на наличие вируса должны тщательно наблюдаться до второго года жизни и только затем можно выносить окончательное решение о наличии или отсутствии ВИЧ в их организме.

Если возраст детей более 18 месяцев, то выявленные антитела к ВИЧ являются надежным индикатором ВИЧ-инфекции. При этом следует помнить о редких случаях глубокого иммунодефицита, при которых недостаточно чувствительные тесты на ВИЧ-антитела могут показывать отрицательные результаты. Так, имели место случаи, когда ребенок, рожденный от женщины с ВИЧ, сначала демонстрировал отрицательную реакцию на антитела, а через некоторое время у него обнаруживались положительные результаты тестов на антитела и/или ПЦР. У детей с ВИЧ наиболее низкий уровень ВИЧ-антител наблюдается приблизительно в 6 месяцев.

Прогноз перинатально приобретенного ВИЧ

Исследования детей с ВИЧ показывают, что суммарный риск прогрессирования ВИЧ-инфекции к стадии СПИДа очень быстро нарастает к первому году жизни ребенка и достигает величины примерно 20%, а затем постепенно снижается и составляет около 2-3% в год. Примерно у 20% детей быстро развивается тяжелая форма иммунодефицита с развитием сопутствующих инфекций и во многих случаях энцефалопатии. Большинство детей этой группы умирает до достижения пятилетнего возраста. У оставшихся 80% детей, наоборот, иммунодефицит развивается по прошествии достаточно длительного периода времени, который равен или даже превышает аналогичную длительность такого периода у взрослых. Неврологические проявления возникают гораздо позже и с меньшей вероятностью.

Риск развития ранней тяжелой формы заболевания связан с состоянием здоровья матери во время беременности. Примерно у половины ВИЧ-положительных детей, матери которых во время беременности и родов были на стадии СПИДа, прогрессирование инфекции до терминальной стадии заняло примерно один год, а среди ВИЧ+ детей, рожденных женщинами на бессимптомной стадии, случаи терминальной стадии СПИДа в течение первого года жизни были диагностированы менее, чем у одной пятой (19%).

В тех случаях, когда вирусная нагрузка у матери высокая, а количество CD4 клеток низкое, наиболее вероятна передача вируса еще в утробе матери (in utero). Репликация вируса во время развития плода может негативно влиять на развитие иммунной системы плода, в частности вилочковой железы. Существует очень высокая вероятность проникновения вируса через гематоэнцефалический барьер плода, что приводит к быстрому развитию серьезных осложнений, в том числе энцефалопатии.

У беременных с низкой вирусной нагрузкой, передача вируса ребенку чаще всего происходит не в утробе, а во время родов. Благодаря этому у младенца есть возможность построить более зрелую систему иммунного ответа. Однако подобное объяснение не может считаться полностью удовлетворительным, т.к. практика показывает, что у некоторых детей, которым ВИЧ передался во время родов, также может наступать раннее развитие тяжелой формы ВИЧ-инфекции.

Дальнейшее развитие ВИЧ-инфекции у детей во многом остается неизвестным. 70% детей с ВИЧ доживают до 6-летнего возраста. Большинство смертельных случаев происходит в возрасте до 3 лет вследствие раннего развития тяжелой формы заболевания. Более чем у трети детей, доживших до возраста 5,5 лет, не проявляется никаких признаков заболевания. Многие дети достигнут периода полового созревания и половой зрелости. Остаются не изученными еще многие вопросы, касающиеся протекания ВИЧ-инфекции у детей старшего возраста, в том числе периода полового созревания. Скорее всего, им угрожают такие же оппортунистические инфекции, как и взрослым.

Очень важный вопрос заключается в том, каким образом передача ВИЧ может повлиять на психомоторное и умственное развитие ребенка. Ответ на этот вопрос во многом определяется качеством социальных условий жизни. Развитие детей, которым вирус передался во время родов, на момент достижения 6-летнего возраста обычно позволяет им нормально войти в школьную среду, и результаты психомоторных тестов таких детей в большинстве случаев в пределах нормы. Результаты неврологических исследований находятся в прямой зависимости от иммунного статуса на момент проведения теста (значительное ухудшение результатов при снижении количества Т-клеток). Такая закономерность наблюдается в основном у детей 6-8 лет, однако в некоторых случаях сохраняется до достижения периода полового созревания.

Вакцинация детей

Иммунодефицит, связанный с ВИЧ-инфекцией, снижает способность антител реагировать на вакцины, поэтому введение живых вакцин может быть опасно. Однако вследствие того, что заболевания, которые удается предотвратить с помощью вакцинации, могут вызвать серьезные осложнения у детей с ВИЧ, профилактическая прививка против подобных заболеваний жизненно необходима. Так, например, не было зафиксировано ни одного случая возникновения у детей с ВИЧ нежелательных побочных эффектов на прививку от кори, а коревая инфекция у непривитых ВИЧ-положительных детей часто заканчивается летальным исходом.

Практический опыт позволил вывести следующие принципы вакцинации:

• поскольку вакцины обычно хорошо переносятся, то нет нужды дожидаться окончательного подтверждения ВИЧ-статуса, а можно сразу выполнять соответствующий комплекс прививок;
• вакцинацию БЦЖ имеет смысл проводить сразу после родов, когда у детей с ВИЧ редко развивается значительная степень иммунодефицита. После периода новорожденности прививку БЦЖ делать опасно;
• по возможности следует вводить детям с неуточненным диагнозом инактивированную вакцину от полиомиелита, поскольку живой полиовирус из вакцины может передаваться лицам, контактирующим с ребенком (особенно при наличии у них ВИЧ);
• дети, страдающие асимптоматической ВИЧ-инфекцией, обладают повышенным риском развития пневмонии и других инфекций, вызываемых стрептокококком; детям с ВИЧ старше двух лет назначают прививки пневмококковых вакцин;
• после контакта с носителями кори необходимо назначать детям с ВИЧ гамма-глобулиновую профилактику, не зависимо от того делалась прививка от кори или нет;
• при снижении количества клеток CD4, иммунная память может существенно ухудшаться, поэтому, поэтому развитие у ребенка иммунитета после введения вакцины не означает, что у него сохранится стойкий иммунитет в течение длительного времени.

Оппортунистические инфекции

Спектр оппортунистических инфекций у детей с ВИЧ практически такой же, как и у взрослых, за исключением того, что отличается показатель относительной вероятности их возникновения. Цитомегаловирус и токсоплазмоз отмечаются реже. Бактериальные инфекции случаются чаще и фактически составляют основную форму вторичных инфекций. Пневмоцистная пневмония (ПП), оральный и эзофагиальный кандидоз, атипичные микоплазменные инфекции и заражение кишечными простейшими микроорганизмами составляет основную массу небактериальных осложнений среди ВИЧ-положительных детей; диагностирование и лечение таких нарушений такое же, как у взрослых.

По материалам Medical Journal of Australia

ТАКЖЕ СМОТРИТЕ:

• Ваш ребенок и ВИЧ