Защита для ВИЧ-отрицательных родителей

Вовлечение мужчин в программы добровольного тестирования на ВИЧ и консультирования позволяют вовремя определить, что пара является дискордантной. Это, в свою очередь, позволяет повысить шансы пары завести здорового ребенка и снизить риск для ВИЧ-отрицательного партнера. Особенно важно поддерживать не только женщину, но и ее мужа или партнера, рассматривая вместе с ними возможности защиты их еще нерожденного ребенка.

Существуют свидетельства того, что если партнер женщины знает о ВИЧ или сам тестировался на ВИЧ, то женщина с большей готовностью участвует в мерах профилактики, которые могут предотвратить передачу ВИЧ ребенку. Исследование в Замбии и Руанде показало, что около 60% передачи ВИЧ в этих, а возможно и в других странах, происходит в постоянных парах. Это еще раз говорит о том, что для профилактики необходимо тестирование и консультации пар, также как и поддержка для дискордантных пар.

Лечение генитального герпеса?

Генитальный герпес является значимым фактором, увеличивающим риск передачи ВИЧ, особенно в постоянных парах. Данные, полученные в странах Африки, говорят в пользу этого утверждения. В ближайшее время будут получены данные о том, насколько лечение герпеса ацикловиром сможет предотвратить передачу ВИЧ при постоянных отношениях.

Помощь в искусственном оплодотворении?

Исследования показали, что активная психосоциальная поддержка помогает снизить уровень передачи ВИЧ в дискордантных парах с 20% до 10%. Однако эти цифры все равно слишком высоки. Одна из причин подобной цифры в том, что пары, как и любые другие, хотят завести детей. Вопрос, который должны ставить перед совой специалисты - как помочь паре максимально уменьшить риск при зачатии.

Во некоторых странах Европы есть несколько центров, предлагающих ряд услуг для дискордантных гетеросексуальных пар, которые хотят иметь детей. Особенно в таких услугах нуждаются пары, в которых ВИЧ есть у мужчины. Подобный сервис включает и процедуру "очистки спермы", и экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки женщины спермой ее партнера. Тем не менее в большинстве стран эти процедуры пока недоступны.

В прошлом в западных странах парам предлагали метод определения "благоприятных дней", когда женщину учили определять у себя овуляцию, и попытки зачатия происходили только во время нее. Тем не менее не существует клинических данных об эффективности этого и других подходов для снижения риска.

Препараты для снижения риска

В теории прием антиретровирусных препаратов может предотвратить передачу ВИЧ от мужчины к женщине в дискордантной паре. Комбинированная терапия может уменьшить количество вируса в сперме до неопределяемого уровня, что значительно снизит риск для женщины. Однако снижение вирусной нагрузки крови не означает, что также понизится вирусная нагрузка спермы.

В будущем необходимо определить, какие именно препараты могут быть особенно эффективны для этих целей. Открытым остается вопрос о высокой стоимости антиретровирусных препаратов, а также тестов на вирусную нагрузку.

С другой стороны антиретровирусные препараты могут непосредственно защитить ВИЧ-отрицательную женщину от передачи ВИЧ во время зачатия. Однако беспокойство врачей вызывает возможное воздействие этих препаратов на таких ранних сроках беременности на плод. Необходимо проанализировать информацию о детях, родившихся у ВИЧ-положительных женщин, принимавших терапию на ранних сроках беременности. Это позволит определить, смогут ли ВИЧ-отрицательные женщины в дискордантных парах принимать подобные препараты в период зачатия и какие именно. В будущем это могло бы решить проблему с дорогой и малодоступной процедурой "очистки спермы".

Когда женщина ВИЧ-положительна и беременна

Главным показателем риска для ребенка является иммунный статус и вирусная нагрузка матери. Считается, что если иммунный статус выше 350 клеток/мл, то передача ВИЧ ребенку наименее вероятна.

В области профилактики ВИЧ это означает, что женщине с иммунным статусом ниже 350 клеток/мл необходимо назначить эффективный режим антиретровирусных препаратов, даже если в данном регионе стандартом для назначения терапии считается 200 клеток/мл.

Сама передача ВИЧ может произойти до рождения, во время родов и после родов. Различные меры необходимы на каждой из этих стадий.

Передача ВИЧ через плаценту

Пока ребенок развивается в матке можно предотвратить передачу ВИЧ, назначив женщине антиретровирусные препараты, которые подавят ее вирусную нагрузку. При этом необходимо назначение одного или двух препаратов, которые могут проникать через плаценту, делая защиту ребенка наиболее эффективной.

По этой причине во время беременности оптимальной считается комбинация невирапина, AZT и 3TC. Такая комбинация считается наиболее эффективной, если терапия необходима для здоровья самой матери. Тем не менее для женщин с высоким иммунным статусом прием невирапина рискован, так как он связан с редкими случаями тяжелой интоксикации печени. В этом случае лучше подойдет монотерапия, оптимальным препаратом для нее до сих пор считается AZT.

Препараты во время родов

Первым исследованием показавшим эффективность антиретровирусных препаратов во время беременности и родов были клинические испытания монотерапии AZT, назначаемой во время беременности, родов и после родов ребенку. Данная схема считается наилучшей, но она не применима к случаям, когда женщина не обращается по поводу беременности и диагностику удается провести только непосредственно перед, если не во время родов. В этом случае применяется так называемый "тайский краткий курс AZT". В этом случае женщина принимает препарат с 36 недели беременности, ребенок также проходит более краткий курс лечения.

Другой режим состоит из одной дозы невирапина во время родов, после родов ребенок получает одну дозу препарата. Одно недавнее исследование неожиданно показало, что такой курс даже лучше краткого курса AZT. Возможно причина была в том, что женщины чаще пропускали прием AZT.

Если матери препарат назначается не меньше, чем за час до рождения ребенка, доза для ребенка должна назначаться через 72 часа, чтобы увеличить период действия препарата. Если препарат вводится в течение последнего часа родов, препарат дается ребенку немедленно.

Максимальное вовлечение мужа или партнера женщины в процесс профилактики значительно увеличивает шансы, что женщина не забудет принять препарат. Очень важна поддержка женщины в соблюдении схемы приема препаратов. Также эффективны "экскурсии", которые познакомят женщину с персоналом и обстановкой учреждения, в котором ей предстоит рожать. Важно доказать женщине, что ее ВИЧ-статус не будет разглашен посторонним людям, включая родственников, от которых она хочет его скрыть.

Недавно прошли клинические испытания применения невирапина во время родов в сочетании с кратким курсом AZT или AZT и 3TC. Подобный подход может принести дополнительные преимущества. Скоро будут получены данные о том, имеет ли профилактическую ценность назначение невирапина ребенку после родов.

Вид родов

Плановое кесарево сечение до сих пор не считается достаточно оправданным и безопасным для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. В особенности сложно назначить такую операцию при ограниченных возможностях для послеоперационного ухода.

Поскольку ранний разрыв мембран связан в риском передачи ВИЧ, этого необходимо попытаться избежать. Также рекомендуется по возможности избегать использования инструментов во время родов.

Кормление ребенка - грудь или смесь?

Стандартно при ВИЧ-инфекции рекомендуется полный отказ от грудного вскармливания. Это ограничивает возможности матери и ребенка, так как грудное вскармливание считается более полезным для здоровья. Также женщины испытывают социальное давление и стигму при отказе от кормления грудью.

С другой стороны искусственное вскармливание предотвращает передачу ВИЧ ребенку после родов. К тому же многие женщины и так не в состоянии кормить ребенка грудью по совершенно другим причинам. Кроме того, искусственное вскармливание позволяет доверять ребенка заботам других людей на длительное время, что может быть важно для многих мам.

Последние исследования говорят о безопасности искусственного вскармливания даже в беднейших странах. При этом в исследованиях подчеркивается необходимость обучения женщин применению искусственной смеси. Также важно оказывать женщинам социальную поддержку, например, подсказать женщине, как отвечать на вопросы родственников и соседей, почему она не кормит грудью ("плохое молоко", кесарево сечение, гипертония, отсутствие молока). Важную роль играет взаимная поддержка женщин и обмен опытом.

С другой стороны для ВИЧ-положительных детей очень важно грудной вскармливание. Это один из сильнейших доводов в пользу ранней диагностики детей, возможно с помощью теста ПЦР через небольшой промежуток времени после рождения.

Возможной альтернативой искусственному вскармливанию может стать старейший метод - кормилица. Найм кормилицы для ребенка может быть идеальным вариантом для его питания. Определенные сомнения могут быть связаны с тем, что если ребенок ВИЧ-положительный возможен риск передачи вируса кормилице. Этот риск можно исключить, если сцеживать молоко и давать ему ребенку из бутылочки. Насколько это практично и стоит ли внедрять такие программы на короткое время, пока мать и ребенок находятся в больнице, остается неизвестным.

Сейчас ученые пытаются определить насколько безопасно будет сцеживать и пастеризовать молоко или дезинфицировать его с помощью специального препарата. Проблема этих подходов в том, что они потребуют открывать свой ВИЧ-статус, по крайней мере в своем доме.

Риск при грудном вскармливании также можно уменьшить при улучшенном уходе за грудью. Мастит, а также различные ранки и язвочки соска играют главную роль в риске передачи ВИЧ. Лечение этих проблем и выбор более здоровой груди для кормления сможет уменьшить риск.

Есть некоторые свидетельства в пользу того, что смешанное питание более опасно для ребенка, чем исключительное кормление грудью. Поэтому врачи обычно выступают категорически против смешанного вскармливания. Однако другие врачи или родственники могут подтолкнуть к нему женщину из-за мифа, что детям необходимо и грудное молоко и искусственное питание одновременно.

Последние исследования показали, что антиретровирусные препараты для ребенка могут сделать грудное вскармливание безопасным. При этом необходимы точные тесты ПЦР, чтобы убедиться ВИЧ-положительному ребенку не назначили монотерапию. Другой стратегией может стать назначение препаратов матери, что поможет ей контролировать вирусную нагрузку молока. Однако монотерапия длительное время может вызвать резистентность у матери, да и справляться с первичными побочными эффектами во время ухода за ребенком сложно.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей

Выявление ВИЧ-отрицательных детей имеет огромное значение, так как снятие диагноза также снимает огромный психологический груз родителей и других близких. Чем скорее это сделать, тем лучше.

Ранняя диагностика ВИЧ-положительных детей также важна, так как в этом случае женщине лучше перейти на грудное вскармливание, что предотвратит многие проблемы для ребенка. Также это позволит назначить ребенку препараты для профилактики оппортунистических инфекций, а может быть и антиретровирусные препараты.

К несчастью, материнские антитела к ВИЧ могут долго находиться в организме ребенка. Эта проблема может быть частично решена с помощью тестов ПЦР. Проблема их дороговизны может быть решена, если направлять образцы крови ребенка в центр, где такие тесты делают. Дополнением к тесту ПЦР может стать тест на антиген p24.

Тесты на антитела не дают точных результатов, пока у ребенка не исчезнут материнские антитела, что в среднем это происходит через 18 месяцев. В некоторых странах сейчас обсуждается применение тест-систем, определяющих антитела в слюне, для этой цели. Правда в этом случае есть риск ложноотрицательного результата из-за недостатков этих тест-систем.

При отсутствии клинических признаков диагностика ВИЧ-инфекции у детей должна полагаться на антитела. Даже при использовании других тестов, тест на антитела должен оставаться окончательным методом диагностики. При этом, как уже говорилось, ситуация, когда это единственный применяемый тест, далека от идеальной.

Обсудить этот материал на форуме (обсуждение возможно только после регистрации).